Библиотека семейного доктора — Атеросклероз

ХС – холестерин, ОХС – общий холестерин, ЛПНП – липопротеиды низкой плотности, ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности, ЛПВП – липопротеиды высокой плотности, ТГ – триглицериды, ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, ЛПД – дислипидемии, ИБС – ишемическая болезнь сердца, АГ – артериальная гипертензия, СД – сахарный диабет, ИМ – инфаркт миокада, апоЛП – аполипопротеин.

Атеросклероз известен человечеству на протяжении более чем 500 лет, как патологическое состояние – более 150 лет. Однако самые значительные открытия, связанные с раскрытием патогенетических механизмов атерогенеза, обоснованием его профилактики и лечения произошли за последние 25 – 30 лет.

До недавнего времени атерогенез ранее рассматривался как медленный дегенеративный  процесс  в сосудистой стенке, сопровождающийся накоплением в ней липидов, клеточных элементов, отложением кальция и фибрина, в основном, сопутствующий старению, вызывающий механическое препятствие кровотоку, способствующий таким образом тромбообразованию и развитию инфарктов (наиболее часто, кардиальных и церебральных).

Результаты современных экспериментальных исследований на молекулярно-клеточном уровне убедительно доказывают: атерогенез – комплексный динамический процесс, обусловленный дисбалансом в липидном обмене и дисфункцией эндотелия, развивающийся с вовлечением ряда иммунопатологических, воспалительных, аутоиммунных реакций, приводящий к поражению артериальных сосудов крупного и среднего калибра с образованием липидных отложений в стенке сосуда, формированием атеросклеротической бляшки и клиническими проявлениями ишемии соответствующих органов.

Несмотря на значительное количество проведенных экспериментальных и клинических исследований, до настоящего времени не сформирована общепринятая теория атерогенеза. Наиболее популярными и доказанными на сегодня являются:

– теория «ответа на повреждение»;

– воспалительная (в том числе, инфекционно-воспалительная).

Возможно, данные теории не исключают, а дополняют друг друга, характеризуя атерогенез как иммуно-воспалительный процесс, развивающийся на фоне дисфункции эндотелия и  оксидативного стресса, активации провоспалительных цитокиновых систем (туморнекротического фактора альфа, интерлейкинов – IL-1, IL-6), макрофагов, Т-лимфоцитов. Возможно, одним из этиопатогенетических факторов является воздействие липопротеидных компонентов антигенов некоторых микроорганизмов (Ch. Pneumoniae, Helicobacter pillory), вирусов (герпесвирусы, цитомегаловирус). Обе теории подтверждают развитие дисфункции эндотелия в результате воздействия эндогенных и экзогенных повреждающих факторов как основной механизм, запускающий стадийное развитие атеросклеротического процесса в дальнейшем.

Рис.1. Стадии развития атеросклеротической бляшки (из Circulation, 2004; 109:2617-2625):

Стадии 1 и 2: проникновение липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в субэндотелиальное пространство, их оксидация макрофагами и гладкомышечными клетками.

Стадии 3 и 4: выделение факторов роста и цитокинов, активирующих проникновение в стенку сосуда макрофагов. Образование «пенистых» клеток.

Стадии 5 – 7: накопление в интиме сосуда «пенистых» клеток, пролиферация гладкомышечных клеток, формирование бляшки.

Огромное медико-социальное значение атеросклероза определяется его патогенетической ролью в развитии сердечно-сосудистой патологии (в частности, ИБС), являющейся основной причиной смертности в большинстве стран мира (США, Европа, большинство стран Азии). В 2004 г. в странах  Европы ССЗ были непосредственной причиной более чем 4 млн смертей (43% всех случаев смерти среди мужчин и 55% – среди женщин независимо от возраста). Благодаря реализации ряда национальных и общеевропейских программ по профилактике и лечению атеросклероза в странах Западной Европы (кроме Испании) с 1970 г. наблюдается постепенное снижение смертности от ССЗ и инсульта в средней и старшей возрастной группах. В то же время, в странах Восточной Европы, в том числе в Украине, наблюдается, к сожалению, неуклонный рост заболеваемости и смертности от заболеваний, патогенетически связанных с развитием атеросклероза. Так, с 2000 по 2003 год распространенность и заболеваемость ИБС в Украине увеличились, соответственно, на 24,0% и 6,1%; острого инфаркта миокарда – на 0,6% и 1,2%. Во всех возрастных группах смертность от ССЗ среди населения Украины превышает показатели стран Западной Европы. Например, смертность от ИБС в трудоспособном возрасте среди украинцев в 10 раз превышает таковую среди населения Франции. Заболевания системы кровообращения в Украине занимают первое место в структуре распространенности заболеваний, обуславливают более половины всех случаев смерти населения и треть причин инвалидности. Медико-социальное значение заболеваний сердечно-сосудистой системы также заключается в их существенном влиянии на продолжительность жизни украинцев, которая в последние годы в среднем на 10 лет меньше, чем в странах Евросоюза, с максимальной негативной тенденцией среди сельского мужского населения.

Для улучшения создавшейся ситуации в Украине требуется немедленное внедрение в практику первичного звена здраво-    охранения  национальных программ по профилактике и лечению атеросклероза с целью снижения заболеваемости и смертности от кардиоваскулярной и цереброваскулярной патологии, увеличения продолжительности и улучшения качества жизни украинцев на основе реализации государственных социальных программ.

Атерогенные дислипидемии (ДЛП) – в основном первичные полигенные ДЛП, развитие которых обусловлено взаимодействием  рисковых факторов образа жизни (курение, нарушения питания, малоподвижный образ жизни) и полигенной предрасположенности; реже  – наследственные моногенные ДЛП, обуславливающие ранний семейный атеросклероз.

*IV тип ГЛП является атерогенным, если ему сопутствуют другие нарушения: снижение концентрации ЛПВП, инсулинорезистенстность, гипергликемия.

Степень атерогенности ЛП зависит от их размеров и концентрации. Наименьшие по размеру ЛПВП свободно проникают в  стенку артерии и также легко покидают ее, не вызывая атеросклероза. В то же время ЛПНП и  ЛПОНП, также обладая небольшими размерами, проникают в субэндотелиальное пространство и, подвергаясь оксидации, задерживаются там, постепенно инициируя атеросклеротический процесс.

Наибольшей атерогенностью обладают ЛПОНП и ЛПНП; атерогенность их доказана в эпидемиологических и клинических исследованиях; эти же показатели являются основными факторами риска развития ССЗ, ИБС и ИМ независимо от возраста и пола, исходного состояния здоровья человека. Антиатерогенным эффектом обладают ЛПВП, реализующие обратный транспорт холестерина в печень.

В настоящее время липидными факторами риска атеросклероза признаны:

– ОХС > 5,0 ммоль/л;

– ХС ЛПНП   >3,0 ммоль/л;

– ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л (мужчины); < 1,2 ммоль/л (женщины);

– ТГ плазмы крови  >1,2 ммоль/л;

– соотношение ОХС/ХС ЛПВП > 5 (индекс атерогенности – фактор риска развития ССЗ).

Оптимизация показателей липидного обмена (снижение ЛПНП и связанное с ним снижение ОХС) – основная задача первичной и вторичной профилактики атеросклероза.

Классификация уровней основных показателей липидного обмена у практически здоровых взрослых людей:

* концентрация ХС ЛПНП рассчитывается по формуле Фридвальда (W. Friedwald, 1972): ХС ЛПНП (моль/л) = ОХС – ХС ЛВП – ТГ/2,2 

У больных ИБС, атеросклерозом периферических и сонных артерий, аневризмой аорты, СД оптимальные уровни основных показателей липидного обмена должны быть ниже: ОХС до 4,5ммоль/л, ХС ЛПНП до 2,2моль/л.

В клинической практике следует также учитывать достаточно частую встречаемость вторичных ДЛП, причинами которых являются:

– сахарный диабет 2-го типа;

– нефротический синдром;

– ХПН;

– гиперурикемия;

– ожирение;

– холестаз;

– злоупотребление алкоголем;

– гипотиреоз;

– липодистрофия;

– анорексия;

– лекарства: кортикостероиды, эстрогены, неселективные β-блокаторы, тиазидные диуретики.

Наличие ДЛП необходимо оценивать в комплексе с другими факторами риска развития атеросклероза для определения (стратификации) индивидуального риска развития ССЗ и их фатальных осложнений.

«Традиционные» факторы риска атеросклероза:

В последние годы активно изучается роль «нетрадиционных» факторов риска – концентрации С-реактивного белка (>2 г/л), апоЛПа (>30 г/л), фибриногена, гомоцистеина в плазме крови. Установлено, что увеличение их концентрации является независимым фактором риска развития ССЗ, в частности, ИБС и ИМ.

Кроме того, можно расценивать как дополнительные факторы риска развития ССЗ выявление у бессимптомных пациентов объективных признаков наличия атеросклероза (увеличение толщины комплекса интима-медиасонных артерий, обнаружение атеросклеротических бляшек и кальцинатов в сосудах при проведении УЗИ сосудов, рентгенографии, МРТ, КТ).

Для выявления целевых групп пациентов и проведения эффективной профилактики атеросклероза и связанных с ним заболеваний необходимо определять риск развития этих заболеваний (в основном, ССЗ) у всех обратившихся к врачу пациентов (не имеющих установленного диагноза ССЗ). Для оценки риска у этого контингента пациентов используется специальная система количественной оценки степени риска летального исхода в течение ближайших 10 лет от ССЗ (SCORE – Systemic Coronary Risk Evaluation). Система SCORE базируется на результатах многочисленных международных проспективных исследований, в которых оценивалось влияние основных факторов риска на развитие фатальных исходов ССЗ. В данной системе учитываются следующие факторы риска: пол, возраст, курение, систолическое АД и уровень ОХС. Суммарный риск выражается в процентах и определяется по специальным таблицам в зависимости от комбинации вышеуказанных факторов у каждого пациента индивидуально. Очень высокий риск смерти от ССЗ в течение ближайших 10-ти лет: показатель SCORE >10%, средний риск – 5-9%, умеренный риск – 1 – 4%, низкий риск 

Источник: http://family-doctor.com.ua

Похожие записи: