Идиопатический остеопороз

Термином идиопатический остеопороз обозначают заболевание молодых мужчин или женщин в пременопаузе, у которых не удается идентифицировать какого-либо этиологического фактора остеопороза. Вероятно, такие больные могут страдать различными заболеваниями, внешне напоминающими друг друга. У некоторых женщин начало болезни и ухудшение состояния скелета можно связать с беременность ю, что отражает транзиторную недостаточность таких гомеостатических механизмов, как повышение уровня 1,25(OH) 2 Dв крови, защищающих скелет матери от воздействий со стороны плода (см. гл.335). У некоторых больных с идиопатическим остеопорозом содержание щелочной фосфатазы в сыворотке снижено, хотя и не настолько, чтобы удовлетворять диагностическим критериям гипофосфатазии. Лечение эстрогенами не дает эффекта. Потери кальция и фосфора, вероятно, превышают норму, и женщинам с остеопорозом не следует разрешать кормить детей грудью, так как с молоком дополнительно теряется существенное количество кальция. У некоторых больных нарушения напоминают легкие формы незавершенного остеогенеза, хотя такие признаки, как семейный анамнез, голубые склеры и глухота, отсутствуют. Течение заболевания варьирует; хотя переломы обычно рецидивируют, но прогрессирующее ухудшение наблюдается не у всех больных, а у некоторых из них болезнь протекает вполне доброкачественно. Редко встречается ювенильный остеопороз, который начинается обычно в возрасте между 8 и 14 годами и характеризуется острым появлением костных болей и переломов после минимальных травм. Во многих случаях заболевание самопроизвольно исчезает; спонтанное выздоровление наблюдается через 4—5 лет.

Избыток глюкокортикоидов. В патогенезе идиопатического остеопороза или заболевания I и II типов избыток глюкокортикоидов, по-видимому, не принимает участия. Однако эндогенный и экзогенный синдром Кушинга часто сопровождается остеопорозом, который в ряде случаев, особенно у детей и у женщин в возрасте старше 50 лет, быстро прогрессирует. Это быстрое прогрессирование снижения костной массы при избытке глюкокортикоидов обусловливается сочетанием низкой скорости костеобразования (подавлением активности остеобластов) с высокой скоростью резорбции костей. Последнее отчасти может быть следствием индуцируемого глюкокортикоидами вторичного гиперпаратиреоза, хотя различными радиоиммунологическими методиками не всегда удается обнаружить повышение содержания в крови паратиреоидного гормона. Однако глюкокортикоиды потенцируют эффекты паратиреоидного гормона и 1,25(OH) 2 Dв изолированных костных клетках. В других тканях эти гормоны подавляют синтез коллагена, что проявляется замедлением заживления ран, истончением кожи, возникновением стрий и тенденцией к голубизне склер. При некоторых заболеваниях, требующих введения фармакологических доз глюкокортикоидов (например, при ревматоидном артрите), уже исходно имеется тенденция к истончению кожи и остеопорозу и костные эффекты глюкокортикоидов становятся особенно выраженными. У женщин с ревматоидным артритом в постклимактерический период даже низкие дозы глюкокортикоидов могут ускорять потерю костной ткани. Избыток глюкокортикоидов приводит также к нарушению метаболизма витамина D: уровень 25(OH)Dв крови остается нормальным или снижается лишь незначительно, тогда как содержание 1,25(OH) 2 Dу некоторых больных, особенно у детей, падает. Нарушение всасывания кальция отчасти объясняется этими изменениями, но глюкокортикоиды и непосредственно ингибируют всасывание кальция в кишечнике, независимо от действия витамина D. Несмотря на возможные нарушения метаболизма этого витамина, гистологические признаки остеомаляции отсутствуют. При возникновении у взрослых больных с синдромом Кушинга остеопороза он может сохраняться неопределенно долго и после ликвидации избытка глюкокортикоидов. У детей, однако, лечение синдрома Кушинга может привести к резкому улучшению состояния позвоночника (что выявляют рентгенологически), так как вокруг менее плотной, пораженной остеопорозом старой кости формируется новая эндохондральная кость. У взрослых этого не происходит потому, что у них уже прекратился процесс эндохондрального образования костей. Единственным способом остановить прогрессирование остеопороза может быть отмена глюкокортикоидов или снижение их дозы путем перехода на схему введения через день. Анаболические стероиды в этом отношении неэффективны. Нарушение всасывания кальция в кишечнике корригируется введением витамина D в дозе 50 000 ME2раза в неделю с дополнительным ежедневным приемом внутрь 1—1,5 г кальция. Более эффективным может быть использование таких метаболитов витамина D, как 25(OH)D. При применении больших доз витамина D важно каждые 2—4 мес проверять содержание кальция в сыворотке крови и моче и 25(OH)Dв сыворотке, особенно если одновременно снижают дозы глюкокортикоидов. При синдроме Кушинга даже в отсутствие выраженного остеопороза позвоночника могут возникать спонтанные бессимптомные переломы ребер и крыльев лобковых и подвздошных костей. Эти переломы нередко частично заживают с образованием выпуклой кальцифицированной мозоли, окружающей рентгенопроницаемую зону щели между обломками, что внешне напоминает псевдопереломы при остеомаляции. Если они возникают в грудной клетке, накладываясь на изображение легких, то их можно спутать с узелками, подозрительными на первичную или метастатическую опухоль.

Недостаточность половых желез. У женщин с остеопорозом, обусловленным постклимактерическим состоянием, имеется дефицит эстрогенов, а введение им эстрогенов уменьшает отрицательное значение кальциевого баланса и экскрецию гидроксипролина с мочой, что указывает на снижение резорбции костной ткани. Эстрогены особенно эффективно замедляют потерю костной массы у женщин, перенесших оофорэктомию в молодом возрасте. Костная масса снижается и у женщин-спортсменок, у которых развивается аменорея, например, у занимающихся марафонским бегом. Эти женщины особенно склонны к травматическим переломам больших берцовых костей. У больных обоего пола, кастрированных в раннем возрасте, скелет в зрелые годы имеет меньшую массу, чем у здоровых людей, и поэтому в таких случаях возрастная потеря костной массы проявляется резче.

Тиреотоксикоз. У многих больных с гипертиреозом резорбция костей повышена, иногда в резкой степени, намного превышающей таковую в обычных случаях остеопороза, что сопровождается повышенной экскрецией кальция и фосфора с мочой и калом. Усиленной резорбции костей обычно сопутствует компенсаторное усиление костеобразования. Секреция паратиреоидного гормона снижена, а уровень 1,25(OH) 2 Dнормален или понижен. При небольшой продолжительности гипертиреоза потеря костной массы не приводит к нежелательным последствиям, но у больных с хроническим гипертиреозом, особенно у женщин после менопаузы, эта ускоренная потеря костной массы приобретает клиническое значение, и важно ликвидировать гипертиреоз как дополнительную причину остеопороза. Хотя при биопсии можно обнаружить типичный фиброзный остеит (лакуны резорбции, содержащие остеокласты и фиброзную строму), даже в этих случаях рентгенологическая картина поражений скелета характерна для остеопороза.

Акромегалия. При акромегалии встречаются гиперкальциурия и общий отрицательный баланс кальция, а иногда и остеопороз. В патогенезе последнего может играть роль пангипопитуитаризм, обусловленный аденомой гипофиза, с сопутствующей недостаточностью половых желез. У взрослых животных гормон роста снижает эндостальную резорбцию и стимулирует костеобразование. Поэтому сама по себе избыточная секреция гормона роста вряд ли может вызывать остеопороз.

Сахарный диабет. У больных диабетом ювенильного или взрослого типа масса костной ткани снижена. По некоторым данным, у таких больных возрастает и частота переломов бедра, но при обследовании больших групп больных нарушений кальциевого обмена или костной патолог ни, которые можно было бы отнести именно за счет диабета, не обнаружено.

Недостаточное содержание кальция и нарушение всасывания. Хотя в некоторых случаях недостаточное содержание кальция играет роль в патогенезе остеопороза, оно не может быть единственной причиной идиопатической, сенильной или постклимактерической формы этой костной патологии. Остеопороз обнаруживают у значительного числа больных со стеатореей, длительной обструктивной желтухой и нарушением толерантности к лактозе, а также у больных, перенесших гастрэктомию. У других больных может иметь место специфический дефект всасывания кальция или недостаточность механизмов адаптации к низкому содержанию кальция в диете, заключающихся либо в увеличении процента всасываемого из пищи кальция, либо в снижении экскреции кальция с мочой. Содержание витамина D в таких случаях, по-видимому, достаточно, чтобы предотвратить остеомаляцию.

Врожденная патология соединительной ткани. Строго говоря, костное заболевание, называемое незавершенным остеогенезом, представляет собой остеопороз (см. гл.319). Незавершённый остеогенез — это гетерогенное заболевание. Наиболее часто встречающаяся его форма наследуется как аутосомно-доминантный признак в сочетании с голубыми склерами и позднее возникающей глухотой. Поражения костей при этой форме относительно невелики, и после полового созревания склонность к переломам может уменьшаться. Другая форма, которая сама по себе является, вероятно, аутосомно-рецессивной, выявляется обычно вскоре после рождения и прогрессирует, приводя к повторным переломам длинных костей и кифосколиозу. Склеры остаются белыми, а глухота встречается редко. Наблюдается и третья (аутосомно-рецессивная) форма, обусловливающая летальность в перинатальном возрасте. Организация коллагена в костях и коже нарушена, и в некоторых случаях выявляются дефекты синтеза коллагена I типа в этих тканях. Не исключено, что некоторые случаи идиопатического остеопороза представляют собой нераспознанный незавершенный остеогенез. Остеопороз встречается также среди больных с гомоцистинурией, обусловленной недостатком цистатионинсинтазы; это состояние наследуется как аутосомный рецессивный признак, сочетающийся с эктопией хрусталика, разнообразными деформациями конечностей, умственной отсталостью, снижением пигментации волос и тела и тромбоэмболией. Диагноз устанавливают по наличию гомоцистина в моче. Остеопороз может быть следствием влияния гомоцистина или других метаболитов, препятствующих перекрестному связыванию молекул коллагена.

Лечение. Прежде чем рассматривать лечение больных с остеопорозом, следует подчеркнуть, что последний представляет собой не одно, а группу заболеваний. Даже у больных, относящихся к одной и той же категории, например у лиц с идиопатическим остеопорозом, его этиология может быть различной. Нелегко также предвидеть течение заболевания в каждом конкретном случае, особенно когда оно с самого начала проявляется болями и компрессионными переломами. У многих больных с идиопатическим постклимактерическим (тип I) и сенильным (тип II) остеопорозом несколько эпизодов компрессионных переломов тел позвонков разделяются бессимптомными периодами, длящимися месяцы или годы, затем много лет симптомы могут вообще отсутствовать и дальнейшего уменьшения роста не происходи г. Кроме того, острая боль, сопровождающая перелом тела позвонка, через несколько недель обычно ослабевает, что может создать впечатление об эффективности любого применяемого в этот период лечебного средства. Вопреки ряду заявлений, терапия остеопороза далека от идеала.

Общие мероприятия. Больные с острой болью вследствие перелома тел позвонков часто нуждаются в госпитализации с постельным режимом, положением максимального комфорта, местным обогревом, адекватным обезболиванием и профилактикой запоров. Вытяжение или гипсовые корсеты не показаны. Как только позволит состояние больной должен пытаться вставать, вначале медленно, с помощью, вероятно, палки или костылей. Начав ходить, он не должен слишком утомляться. Обычно применяют разного рода бандажи, но их эффективность в плане профилактики дальнейшего искривления спины не доказана. Хорошо подогнанный корсет может обеспечить удержание позы и комфорт. Целесообразны физические упражнения , корригирующие нарушения позы и повышающие мышечный тонус. Больным следует научиться избегать быстрых болезненных движений, таких как прыжки, а также поднимать и переносить вещи с минимальным напряжением спины. После заживления перелома с целью профилактики дальнейших потерь костной массы целесообразно начать выполнение программы физических упражнений, включающих ежедневные прогулки, под наблюдением врача.

Эстрогены и андрогены. Применение эстрогенов у женщин с остеопорозом в постклимактерическом периоде снижает экскрецию кальция и гидроксипролина с мочой, особенно в несколько первых месяцев лечения (см. гл.331). Эстрогены уменьшают скорость резорбции костей, но костеобразование не усиливается, а в конце концов и тормозится. Среднее содержание 1,25(OH),Dв крови у больных с остеопорозом, хотя и остается в границах нормы, но несколько ниже, чем у здоровых лиц, и под влиянием эстрогенов восстанавливается. Таким образом, эстрогены вызывают существенную, хотя и умеренную, задержку кальция, уменьшают разницу между костеобразованием и резорбцией и способствуют замедлению развития остеопороза, но они не восстанавливают массу скелета. Степень задержки кальция при длительной терапии также уменьшается. Поэтому неудивительно, что терапия эстрогенами не меняет рентгенологических признаков остеопороза. Главное значение эстрогенов заключается в профилактике остеопороза у женщин в постклимактерический период, а не в лечении уже развившегося клинического состояния, хотя они могут давать положительный эффект у женщин с легким или умеренным остеопорозом в течение первых 5—6 лет после прекращения функции яичников. В лечении остеопороза у мужчин с недостаточностью половых желез полезны препараты тестостерона, но убедительные данные об их эффективности у мужчин с нормальной функцией половых желез отсутствуют. Не доказано также преимущество сочетанного назначения эстрогенов и андрогенов.

Препараты кальция. Применение пероральных препаратов кальция в дозах 1—1,5 г элементарного кальция в сутки увеличивает задержку его у некоторых больных с остеопорозом и тормозит резорбцию костей. Содержание элементарного кальция в имеющихся препаратах колеблется в зависимости от присутствующего аниона и добавок (табл.337-2). Однако, как и при использовании эстрогенов, такая терапия в конце концов приводит к торможению костеобразования и скорее задерживает развитие остеопороза, чем излечивает его. Препараты кальция могут быть более полезными у больных с нормальной функцией половых желез и относительно легким остеопорозом. В случае нарушения всасывания целесообразно добавлять кальций к витамину D, назначаемому внутрь в дозе 50 000 ME1раз в неделю. Более активные метаболиты витамина D могут давать более выраженный эффект. Лечение 1,25(OH) 2 D (кальцитриол) по 0,25 мг в сутки улучшает всасывание кальция в кишечнике и подавляет резорбцию костей. Каждые несколько месяцев следует проверять содержание кальция, 25(OH)Dи 1,25(OH) 2 Dв сыворотке крови, а также экскрецию кальция с мочой, чтобы убедиться в отсутствии развития гиперкальциемии и гиперкальциурии. Больным с остеопорозом высокого кругооборота, сопровождающимся гиперкальциурией и вторичным гиперпаратиреозом, целесообразно назначать тиазидные диуретики. В отсутствие вторичного гиперпаратиреоза тиазидные диуретики снижают экскрецию кальция с мочой, угнетают функцию околощитовидных желез, тормозят синтез 1,25(OH) 2 Dи уменьшают всасывание кальция в кишечнике.

Источник: http://www.rusmedserver.ru

Похожие записи: