Оспа Натуральная

Этиология. Возбудителем натуральной оспы является фильтрующийся вирус (Strongyloplasma variolae), являющийся внутриклеточным паразитом. Частицы вируса человеческой оспы и вакцины (коровьей оспы) называются элементарными «тельцами Пашена». В виде мелких шарообразных неподвижных образований они содержатся в протоплазме эпителиальных клеток, содержимом оспенных пустул и узелков; обладают цитопатогенным действием и гемадсорбирующей активностью. Отмытые элементарные тельца могут размножаться в тканевых культурах. Оспенный вирус длительно сохраняет вирулентные свойства при высушивании, замораживании и хранении в глицерине, хорошо переносит воздействие высоких температур. Введенный в роговицу кролика вирус оспы вызывает образование телец Гваркиери — цитоплазматических включений в клетках.

Эпидемиология Источником инфекции является больной человек. В первые дни заболевания вирус находится на слизистой оболочке зева и носоглотки, позже — в содержимом пустул и в корочках. Больной человек заразен с первого дня продромального периода и до отпадения корок, в среднем до 40-го дня заболевания. Опасны в отношении инфицирования трупы умерших от оспы людей.

Оспа передается преимущественно воздушно-капельным путем (особенно в первые дни болезни). Меньшее эпидемиологическое значение имеет воздушно-пылевой и контактно-бытовой путь распространения инфекции (через содержимое пустул и корочки на коже). Оспа может передаваться и через третье лицо. На предметах, бывших в пользовании у больного, вирус в высушенном состоянии может сохраняться годами. Наибольшая восприимчивость к оспе отмечается в детском возрасте.

Помимо вируса осповакцины, патогенными для человека являются вирус оспы лошадей (эквина) и овец (паравакцина).

Заболеваемость оспой в бывшем СССР давно ликвидирована; однако возможны заносы инфекции из зарубежных стран.

Естественной невосприимчивости к натуральной оспе нет. Переболевший оспой человек приобретает прочный, однако не пожизненный иммунитет. Продолжительность прививочного иммунитета — 3—5 лет, вследствие чего необходима ревакцинация.

Клиника. Инкубационный период при натуральной оспе составляет чаще около 13—14 дней; при тяжелом течении он может укорачиваться до 10—5 суток. В отличие от многих инфекционных заболеваний при оспе имеется клинически ярко очертанный продромальный период, облегчающий раннюю диагностику. Продромы в типичных случаях характеризуются резким ухудшением общего самочувствия, быстрым повышением температуры до высоких цифр, головной болью, головокружением, тошнотой, нередко рвотой. Большое диагностическое значение имеют сильные боли в крестце, катаральное состояние слизистой оболочки зева и носоглотки, увеличение селезенки и особенно появление продромальной сыпи (раш) со 2—3-го дня заболевания, часто сопровождающейся кожным зудом. Кореподобный характер сыпи и ее локализация на лице, туловище и конечностях имеют благоприятное прогностическое значение. Петехиальная сыпь на гиперемированном фоне в области грудного треугольника (в границах большой грудной мышцы) и в бедренном треугольнике или в треугольнике Симона (основанием которого является прямая линия, соединяющая гребни подвздошных костей, а вершина расположена на внутренней поверхности бедер в области коленных суставов) предвещает более тяжелое течение. Продромальные сыпи держатся 2—3 дня и наблюдаются примерно в 28% случаев. Продолжительность продромального периода 3—4 дня; температура в течение его держится высокой. Патогенетически продромы соответствуют периоду вирусемии.

Специфическое оспенное высыпание начинается при явном снижении температуры и улучшении общего самочувствия. Сыпь локализуется преимущественно на незакрытых одеждой участках тела и интенсивность высыпания увеличивается по направлению к дистальным отделам (на ладонях и подошвах сыпь также может наблюдаться). Высыпание идет поэтапно, начиная с лица, переходя на волосистую часть головы, туловище и позже на конечности, сопровождается небольшим жжением и легким зудом. Сыпь появляется и на слизистой оболочке носа, зева, носоглотки, пищевода, бронхов, на конъюнктиве. Она последовательно проходит стадии узелка с очень плотным основанием (2— 3 мм)у многокамерной везикулы с пупковидным втяжением в центре (ячеистое строение везикулы объясняется баллонирующей дегенерацией), пустулы (по форме и величине напоминающей половину горошины) и подсыхания с образованием корочки.

Период нагноения (образование пустул) начинается на 9—10-й день заболевания и сопровождается вновь наступающим ухудшением общего самочувствия (головная боль, бессонница, иногда потеря сознания) и значительным повышением температуры, которая может принять гектический характер. Появляется отечность лица, особенно век. Кожа становится напряженной. Вследствие гнойного расплавления в образовавшихся пустулах исчезает пупковидное втяжение. Высыпание на слизистых оболочках, быстро переходящее в изъязвление, обусловливает боли в глазах и светобоязнь, затруднение носового дыхания и глотания, слюнотечение, охриплость голоса, стеноз гортани, болезненность при дефекации и мочеиспускании. Постоянно пропитываемое гноем белье издает неприятный, специфический запах. В период нагноения может развиться сепсис. При благоприятном исходе к 14—16-му дню болезни температура понижается, общее состояние больного улучшается и начинается стадия подсыхания сыпи, которая характеризуется жестоким кожным зудом. Образовавшиеся темно-коричневые корочки или струпья отпадают с 20-го по 40-й день болезни. После отпадения корок, а особенно после их сдирания, образуются звездчатого строения рубцы (рябины), остающиеся на всю жизнь. Кожные элементы на подошвах и часто на ладонях не вскрываются, а рассасываются.

Помимо типичной формы оспы (variola major discreta), дающей легкое, средней тяжести и тяжелое течение, наблюдаются: 1) сливная оспа (variola confluens), характеризующаяся слиянием отдельных элементов сыпи и относящаяся к злокачественным формам, 2) геморрагическая, или черная, оспа, развитие которой связано с появлением геморрагического синдрома (если этот синдром появляется в продромальном периоде, то такая форма называется оспенной пурпурой — purpura variolosa); при наличии геморрагического содержимого в оспенных пустулах она носит название геморрагической пустулезной оспы (variola haemorrhagica pustulosa). Оба варианта характеризуют токсическое течение натуральной оспы. Оспенная пурпура имеет абсолютно безнадежный прогноз. При наличии у заболевшего частичного иммунитета наблюдается доброкачественная или видоизмененная (митигированная) оспа — вариолоид (varioloid), для которого характерны: невысокий подъем температуры, меньшая частота продромальной сыпи, скудность и абортивное течение высыпания, часто отсутствие типичного пупковидиого втяжения и второй лихорадочной волны нагноения, быстрое подсыхание, появление на месте отпавших корок лишь временной пигментации, а не рябин. К абортивным формам оспы относится оспа без сыпи.

Осложнения оспы многочисленны и разнообразны. К ним относятся абсцессы, флегмоны, сепсис, глухота, слепота, бронхиты, бронхопневмонии, плевриты, асфиксия, коллапс, менинго-энцефалиты, орхиты, аднекситы, воспаления яичников и др. Часть осложнений может вести к смерти.

Диагноз оспы в типичных случаях нетруден. Он ставится на основании данных эпидемиологического анамнеза, выраженности и особенностей продромального периода (продромальной сыпи, боли в крестце), хода температурной кривой, локализации и мономорфизма сыпи, характера и цикличности высыпания.

Гемограмма при натуральной оспе характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом, моноцитозом, наличием плазматических клеток, тромбопенией. При осложнениях лейкоцитоз нарастает, усиливается ядерный сдвиг влево, ускоряется РОЭ.

В сомнительных случаях применяется микробиологическая диагностика. К методам экспресс-диагностики, которые позволяют дать предварительный ответ через 4 ч, относятся:

1) вирусоскопия (обнаружение элементарных телец Пашена) в тонких мазках из исследуемого материала (соскоб папул, содержимое везикул и пустул, отделяемое слизистой оболочки носоглотки, корки, чешуйки), обработанных методом серебрения по Морозову (правила отправки материала в лабораторию для исследования см. в разделе профилактики), и 2) реакция микропреципитации в агаре на предметном стекле — появление полос преципитации между лунками с антигеном и антивакцинной сывороткой и отсутствие их между антигеном и нормальной сывороткой означает положительный результат реакции. Вирус оспы может быть выделен из перечисленного выше материала (поверхность оспенных папул и пузырьков слегка смазывается 96° спиртом и после высыхания материал для исследования берется пастеровской пипеткой, оттянутой тут же у горелки), из крови (кровь берется из вены в количестве 1—2 мл и при соблюдении асептики разводится дистиллированной водой в про-

порции 1:3) и слизи носоглотки (которая собирается стерильным ватным тампоном) путем: а) выращивания на культуре ткани и хорионаллантоисной оболочки куриных эмбрионов, или б) обнаружения телец Гварниери, т. е. цитоплазматических включений в клетках зараженных тканей через 12—24 ч после заражения. Перечисленные методы исследования могут обеспечить почти в 100% случаев заболевания натуральной оспой положительный ответ и позволяют дифференцировать вирус оспы от вирусов вакцины, ветряной оспы и герпеса.

Серологические исследования (определение типа антигемагглютининов) проводятся в «парных сыворотках», взятых на 2—4-й и 12—15-й день болезни (по 3—5 мл крови). Максимальное нарастание в крови больного указанных антител наблюдается между 12—15-м днем болезни.

Дифференциальный диагноз. Натуральную оспу следует дифференцировать с ветряной оспой, корью, генерализованной формой опоясывающего лишая, везикулезным гамазориккетсиозом, послевакцинальными высыпаниями.

Отличительными чертами ветряной оспы являются: слабо выраженные, без специфических симптомов продромы, отсутствие боли в крестце, повышение температуры при высыпании, локализация сыпи, главным образом на туловище, отсутствие плотного основания у папул, однокамерность везикул (которые спадаются при проколе), полиморфизм сыпи (везикулы, пустулы, корочки одновременно), скудность высыпания на слизистых оболочках. Решающее значение имеет вирусологическое исследование.

В продромальном периоде кори более выражены катаральные явления, имеются конъюнктивит и пятна Вельского — Филатова — Коплика. Температура, снизившись до появления сыпи, вновь поднимается при высыпании. Сыпь имеет пятнисто-папулезный, сливной характер. Пузырьки на коже при кори не образуются.

Высыпания на коже туловища при генерализованной форме опоясывающего лишая очень сходны с оспенной сыпью. Правильному диагнозу помогает обнаружение мелких пузырьков, расположенных группами в зоне, иннервируемой определенной нервной ветвью, с наличием невралгических болей по ходу данного нерва и реакции регионарных лимфатических узлов.

При везикулезном гамазориккетсиозе сыпь появляется при высокой температуре; ей предшествует развитие первичного аффекта на месте укуса клеща с увеличением регионарного лимфатического узла. Везикула образуется в центре папулы. Сыпи не бывает на подошвах. Пустулы образуются редко. Корочки отпадают, не оставляя следа. Диагноз подтверждается серологическим исследованием (РСК со специфическим риккетсиозным диагностикумом).

Послевакцинальные высыпания появляются через 8—11 дней после оспопрививания.

Лечение. Специфическим средством лечения натуральной оспы является противооспенный (овечий, телячий или человеческий) гамма-глобулин, который вводится внутримышечно (гетерогенный — по Безредке) в дозе для взрослого 10—15 мл 1—3 раза на курс лечения в комплексе с другими терапевтическими средствами. Для предупреждения септических осложнений и для более легкого течения периода нагноения назначаются антибиотики тетрациклинового ряда, левомицетин, пенициллин, стрептомицин (комбинированно или раздельно) в обычной дозировке. Для повышения реактивности, детоксикации и десенсибилизации организма рекомендуется неспецифический гамма-глобулин (15 мл), а также назначение антигистаминных препаратов.

Развитие геморрагических форм и коллапса позволяет испытать применение кортикостероидов.

Широко назначается симптоматическая терапия — пирамидон, анальгин, кардиотонические средства. Больной натуральной оспой нуждается в тщательном уходе — промывании глаз, полоскании рта, частой смене белья в период нагноения, смазывании кожи в местах высыпания 3—5% раствором марганцовокислого калия, назначении ванн и смазывании кожи ментоловой мазью при кожном зуде. Во избежание расчесов детям забинтовывают кисти и прибинтовывают руки к туловищу. Больные нуждаются в длительном постельном режиме, Полноценном питании. Профилактика. Натуральная оспа относится к тем заболеваниям, при которых вступают в силу «Правила по санитарной охране границ» и «Положения о санитарно-карантинных пунктах». Больные натуральной оспой подлежат обязательной немедленной госпитализации в специальные стационары, после чего проводится заключительная дезинфекция 3% раствором лизола или 3% раствором хлорамина, 8% раствором хлорной извести. Вещи больного дезинфицируют в паровой или пароформалиновой камере. Весь обслуживающий персонал вакцинируется. Работающие в оспенных отделениях должны носить маски и резиновые перчатки. В стационаре проводится текущая дезинфекция, перевязочный материал сжигают. Материал, взятый у больных для микробиологического исследования, направляется в лабораторию с нарочным в запаянных пробирках или ампулах (емкость 3—5 мл) и в специальных металлических пеналах, в заклеенном (липким пластырем) виде.

Все лица, находившиеся в тесном контакте с больными, должны быть немедленно — вне зависимости от предшествовавшей вакцинации и ревакцинации — привиты против оспы и изолированы в отдельные помещения на 14 дней. Все лица, находившиеся в непрямом контакте с больными, подлежат немедленной вакцинации или ревакцинации и медицинскому наблюдению в течение 14 дней; разобщение их прекращается после проведенной прививки.

Специфическая профилактика оспы (оспопрививание) проводится сухой живой оспенной вакциной, срок годности которой при хранении в темном и сухом месте при температуре не выше +10° равен 12 месяцам после изготовления.

В бывшем СССР оспопрививание производилось в обязательном порядке в возрасте 8—10 месяцев (не ранее 2 месяцев после других прививок) с последующей ревакцинацией в возрасте 4, 8, 12, 18 лет, а в дальнейшем через 5 лет до 50 лет включительно. При определении количества вакцины, нужного для проведения плановых прививок, необходимо исходить из расчета 1,5—2 номинальных доз на одного человека.

Противопоказаниями являются: экссудативный и геморрагический диатез, экзема, импетиго, фурункулез, лейкозы, гемофилия, лимфогранулематоз, бронхиальная астма и другие, общие для всех прививок, заболевания. Прививки другими вакцинами одновременно с оспопрививанием недопустимы.

Переболевшим натуральной оспой оспопрививание проводится по истечении 5 лет после заболевания.

В поздние сроки контакта (после 5-го дня) или при противопоказаниях к вакцинации следует применять противооспенный гамма-глобулин (доза для взрослого 8 мл).

Вакцинальная реакция у первично привитого проверяется на 7—8-й день. При обычном течении она выражается повышением температуры, образованием пустулы-оспины, ареолы (к 8-му дню), реакцией регионарных лимфатических узлов. С 11-го дня начинается подсыхание оспины; корочка отпадает на 4-й неделе. При отрицательном результате прививка повторяется на другой руке. При ревакцинации осмотр производится на 4—5-й день после прививки. К осложнениям оспопрививания относятся появление вторичной вакцинальной сыпи вследствие переноса оспенного вируса (вторичная генерализованная вакцина), внесение вторичной инфекции и энцефалиты аллергической природы.

По эпидемическим показаниям проводится всеобщая ревакцинация.

Источник: http://www.rusarticles.com

Похожие записи: