Поражение опорно-двигательного аппарата при различных эндокринных заболеваниях

Кудрявцева И.В. , кандидат медицинских наук, главный ревматолог Новосибирска

Эндокринная система оказывает сложное влияние на структуру и функцию всего опорно-двигательного аппарата. Поэтому как недостаточная, так и избыточная выработка того или иного гормона рано или поздно приводит к развитию патологических изменений в костях, суставах и мышцах. Часто в клинической картине эндокринного заболевания симптомы поражения опорно-двигательного аппарата выступают на передний план. В этой ситуации важно вовремя распознать вторичный характер остеопатии, артропатии или миопатии, так как адекватная коррекция эндокринной патологии, как правило, приводит к обратному развитию этих изменений.

Ниже описаны особенности поражения суставов, костной и мышечной ткани при наиболее часто встречающихся эндокринопатиях.

Остеопороз. Катаболическая направленность обмена при СД приводит к нарушению белковой матрицы скелета, вымыванию кальция и развитию остеопороза. Однако диффузный остеопороз редко достигает при СД клинически значимой выраженности, проявляясь только в замедлении срастания переломов.

Лечение и профилактика остеопороза при СД включает меры борьбы с гиподинамией, а также назначение в первую очередь препаратов кальция и активных метаболитов витамина D3 (курсами по 2-3 мес).

Диабетическая остеоартропатия. Развивается при тяжелых формах СД, нередко у молодых людей (25-30 лет). Многие авторы считают, что данная патология может возникнуть уже спустя 5-8 лет после начала заболевания, если до этого не проводилось систематического лечения СД. Чаще поражаются суставы нижних конечностей, обычно — голеностопные (10% больных), предплюсне-плюсневые (60%), плюснефаланговые (30%); реже — коленные, тазобедренные. Процесс, как правило, односторонний, в 20% случаев может быть двусторонним. Клиническая картина складывается из болевого синдрома в области пораженных суставов, деформации последних, иногда с отеком. Часто болевой синдром выражен слабо или отсутствует, несмотря на значительные рентгенологические изменения. Это связано с сопутствующей нейропатией и расстройствами чувствительности. Отмечаются различные рентгенологические изменения: от умеренного эпифизарного остеопороза, субхондрального склероза с краевыми остеофитами до патологической перестройки костной ткани, напоминающей перелом, развития остеолиза, секвестрации. Гистологически выявляются участки резорбции кости, разрастание соединительной ткани, асептические некрозы. Чаще эти изменения локализуются в плюсневых костях. Из-за нарушения глубокой чувствительности легко возникают растяжения связок, неустойчивость свода стопы, что одновременно с лизисом фаланг приводит к деформации стопы и ее укорочению.

Синдром диабетической стопы. Характерный симптомокомплекс различных нарушений в стопах при СД называют «синдромом диабетической стопы». Это осложнение чаще развивается у пожилых людей остро, как правило на фоне декомпенсации СД или после травмы стопы. Различают нейропатическую форму (без остеоартропатии и с остеоартропатией — «стопа Шарко»), нейроишемическую форму и ишемическую гангренозную стопу.

Клинические проявления при «стопе Шарко» включают покраснение, гипертермию и отек стопы. На начальной стадии возможен выраженный болевой синдром, что заставляет проводить дифференциальную диагностику с острым подагрическим артритом или острым тромбофлебитом вен нижних конечностей.

Для диагностики синдрома проводят рентгенологическое исследование стоп, хотя на начальной стадии изменения на рентгенограммах могут отсутствовать. В этих ситуациях используют метод ультразвукового сканирования кости или ядерно-магнитно-резонансную томографию (ЯМРТ). По мере развития процесса на рентгенограммах обнаруживаются очаговый остеопороз, множественные или единичные переломы костей стопы, чередование участков остеолиза и гиперостоза, фрагментация костей с репаративными процессами. Типична дезорганизация суставов стопы, стопа приобретает вид «мешка, наполненного костями» (по описанию английских авторов). Костные изменения прогрессируют в течение нескольких месяцев после появления первых симптомов. Клинически определяется уплощение стопы, патологические движения в суставах. Боль на поздних стадиях отсутствует в связи с выраженной нейропатией. Данные изменения аналогичны изменениям, развивающимся при перерезке чувствительных стволов (деафферентация). Прогноз ухудшается при присоединении трофических язв и инфицировании, с развитием флегмон и остеомиелита1.

1 Прим. ред. Подробная характеристика синдрома диабетической стопы дана в статье Ю.А. Редькина и И.В. Бахарева «Синдром диабетической стопы: диагностика, лечение, профилактика», опубликованной в первом выпуске журнала «Качество жизни. Медицина», посвященном сахарному диабету.

Синдром ограниченной подвижности суставов. Впервые синдром тугоподвижности кисти был описан у 4 больных с длительно текущим СД типа 1, а в 1971 г. G. Lung и соавт. впервые применили термин «диабетическая рука» («main diabetique»). Клинически синдром проявляется безболезненным ограничением подвижности суставов, чаще проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых. Возможно вовлечение в процесс лучезапястных, локтевых, плечевых суставов. Нередко имеется сочетание с другими поражениями: сгибательной контрактурой кисти, контрактурой Дюпюитрена, флексорным теносиновитом, первичным остеоартрозом, синдромом канала запястья, нейрорефлекторной альгодистрофией, плечелопаточным периартритом. Это дало основание для выделения термина «диабетическая артропатия верхней конечности».

По критериям А.Л. Розенблюма и соавт., выделяют следующие степени проявления синдрома ограничения подвижности суставов:

— легкую — нарушено разгибание проксимальных межфаланговых суставов при нормальной подвижности пястно-фаланговых;

— среднюю — ограничено разгибание проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов;

— тяжелую — ограничено разгибание не только перечисленных, но и крупных суставов конечности.

Безболезненное ограничение разгибания пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов часто сочетается с изменениями кожи кистей. Кожа становится блестящей, восковидной. Иногда изменения кожи преобладают. В этих случаях говорят о псевдосклеродермических поражениях при СД. Патогенез синдрома тугоподвижности дискутируется. Высказывается предположение о влиянии ишемии на структуру и синтез коллагена. Несомненно участие нейропатий в патогенезе этого синдрома. Учитывая распространенную иммунокомплексную концепцию патогенеза диабетических микроангиопатий, нельзя исключить влияния иммунных расстройств на развитие артропатий при СД. Отмечают достоверное сочетание синдрома тугоподвижности суставов с ретинопатией у молодых больных с СД типа 1. Наличие этого синдрома позволяет прогнозировать развитие нефропатии.

Лечение поражений опорно-двигательного аппарата при СД включает назначение вазоактивных, антиоксидантных, нейротрофических препаратов, физиотерапию, лечебную физкультуру. Хорошая и длительная компенсация СД — залог успешного лечения таких больных.

Остеопороз. Повышенная продукция гормонов щитовидной железы является причиной отрицательного минерального баланса с потерей кальция (вследствие снижения его кишечного всасывания), что проявляется усиленной резорбцией кости. У больных гипертиреозом обнаруживаются низкие уровни активного метаболита витамина D3 — 1,25-дигидроксикальциферола, иногда гиперкальциемия. Эти нарушения приводят к развитию диффузного остеопороза. Возможны боль в костях, патологические переломы, деформации позвонков с формированием кифоза.

Артропатия при тиреотоксикозе возникает редко, по типу гипертрофической остеоартропатии, с утолщением фаланг пальцев и периостальными реакциями. На рентгенограммах выявляются субпериостальные образования костной ткани, которые выглядят, как пузыри мыльной пены.

Миопатия развивается чаще, чем артропатия. Отмечается мышечная слабость, преимущественно в проксимальных отделах конечностей (тиреотоксическая миопатия), как следствие не только изменения мышц (катаболизм белка), но и поражения периферической нервной системы. Сравнительно редко возникает тиреотоксический периодический паралич, который может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов и даже дней. В его патогенезе определенную роль отводят снижению концентрации калия в сыворотке крови. Прием препаратов калия иногда позволяет снять указанные симптомы и предупредить новые приступы.

Лечение проводят совместно с эндокринологом. При достижении длительного эутиреоидного состояния происходит частичный или полный регресс всех перечисленных выше нарушений.

Иногда применение антитиреоидных средств сопровождается развитием артралгий, что может потребовать назначения анальгетиков.

При выраженном остеопорозе, особенно на фоне гиперкальциемии, назначают кальцитонин (в среднем 100-200 МЕ/сут) или активные метаболиты витамина D3. Лечение проводят под контролем уровня кальция в сыворотке крови.

В лечении артропатии используют хондропротекторы: глюкозамина сульфат (150 мг/сут), хондроитина сульфат (по 500 мг 3 раза в сутки) и другие, курсами по 2-3 мес. При развитии вторичных воспалительных явлений в суставах и околосуставных тканях показано назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), желательно ЦОГ-2-селективных, в обычных терапевтических дозах.

При миопатии обязательно назначение нейротропных препаратов: витаминов В1, В6, В12, бенфотиамина, мильгаммы 100 и т.д. В схемы лечения включают препараты калия и магния аспарагината (панангин, аспаркам и др.).

Недостаточная продукция гормонов щитовидной железы ведет к снижению окислительных процессов и термогенеза, накоплению продуктов обмена и, как следствие, к тяжелым функциональным нарушениям ЦНС, развитию дистрофических процессов в тканях с формированием своеобразного гипотиреоидного отека (микседема) за счет пропитывания тканей мукополисахаридами. Довольно часто при этой патологии возникают артропатия и миопатия.

Артропатия выявляется у 20-25% больных микседемой. Характеризуется небольшой болью в суставах, отечностью мягких тканей, ригидностью суставов, иногда появлением невоспалительного выпота в полости суставов. У ряда больных в синовиальной жидкости обнаруживают кристаллы кальция пирофосфата или ураты, не вызывающие четкой воспалительной реакции, что объясняют снижением функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов у таких больных. Обычно поражаются коленные, голеностопные суставы и мелкие суставы рук. На рентгенограмме выявляют околосуставной остеопороз. Имеются сообщения о деструктивной артропатии с поражением коленных суставов, хотя прогрессирующая деструкция, образование эрозий нехарактерны.

Лабораторные признаки воспаления обычно не выражены. Возможны небольшое увеличение СОЭ, бессимптомная гиперурикемия.

Миопатия проявляется мышечной слабостью и болью в мышцах. Характерно снижение мышечной силы без видимой атрофии, напротив, иногда наблюдается псевдогипертрофия мышц за счет пропитывания мукополисахаридами. Мышечная масса увеличивается, мышцы становятся плотными, тугоподвижными, хорошо контурируются (синдром Гоффманна). Чаще поражаются проксимальные отделы конечностей. Возможны судороги, замедленная релаксация. Выраженность миопатии пропорциональна тяжести гипотиреоза.

Лечение проводят совместно с эндокринологом. При заместительной терапии гормонами щитовидной железы в адекватных дозах происходит частичный или полный регресс перечисленных выше нарушений.

При артралгии и миалгии назначают НПВП в обычных терапевтических дозах. Предпочтительнее использовать ЦОГ-2-селективные НПВП: мелоксикам (7,5-15 мг/сут), целекоксиб (200 мг/сут), нимесулид (200 мг/сут) и др. Показаны аппликации с 30-50% раствором диметилсульфоксида на пораженные суставы на 40 мин перед сном ежедневно. Курс лечения 10-20 процедур.

Для профилактики и лечения вторичного остеоартроза применяют хондропротекторы: глюкозамина сульфат — 1,5 мг/сут 6-8 нед; хондроитина сульфат внутрь по 500 мг 2 раза в сутки; Алфлутоп, внутримышечные инъекции, ежедневно по 1 мл в течение 30 дней; Артра по 1 табл. 2 раза в сутки — 1-й месяц, затем по 1 таблетке в сутки — 1-2 мес). Курсы лечения следует повторять через 6 мес.

Из физических методов лечения используют лазеротерапию, магнитотерапию на пораженные суставы. Хороший терапевтический эффект дают сухие углекислые ванны, причем в отношении как опорно-двигательного аппарата, так и функции щитовидной железы.

Паращитовидные железы вырабатывают паратгормон (ПТГ), влияющий на фосфорно-кальциевый обмен. Мишенями ПТГ являются почки и кости. Наличие рецепторов ПТГ доказано на остеобластах и остеоцитах, но не остеокластах. При повышении уровня ПТГ возрастает продукция остеобластами инсулиноподобного фактора роста типа 1 и ряда цитокинов. Это приводит к активации остеокластов и усилению костной резорбции. При этом уровни кальция и фосфора в сыворотке крови повышаются.

Гиперпаратиреоз (ГПТ) сопровождается повышенным содержанием ПТГ в сыворотке крови. Различают первичный ГПТ, который развивается при аденоме или раке паращитовидных желез; вторичный ГПТ вследствие реактивной гиперпродукции ПТГ гиперфункционирующими железами в ответ на снижение уровня кальция в сыворотке крови при хронической почечной недостаточности, нарушенном кишечном всасывании и т.д.; третичный ГПТ, возникающий при длительно текущем вторичном ГПТ по принципу «гиперфункция — гиперплазия — опухоль».

Частота первичного ГПТ — 1/4000. Женщины болеют чаще, чем мужчины (3:1), в основном в возрасте 40-60 лет. В 50% случаев заболевание диагностируется при случайном выявлении гиперкальциемии. В остальных случаях у 70% больных преобладали симптомы мочекаменной болезни.

Клиническая картина первичного ГПТ складывается из проявлений гиперкальциемии — тошноты, рвоты, общей слабости, недомогания, миалгии, снижения мышечного тонуса, полиурии, полидепсии, выраженность которых коррелирует с уровнем кальция в сыворотке крови. В зависимости от преобладающего поражения той или иной системы выделяют несколько клинических форм первичного ГПТ: костную, почечную, желудочно-кишечную, сердечно-сосудистую и др.

Поражение костной системы протекает в виде генерализованной фиброзной остеодистрофии (болезнь Реклингхаузена), которая характеризуется болью в костях, болью при пальпации, иногда деформацией костей, патологическими переломами. Часто поражаются кости грудной клетки и позвоночника с формированием деформаций: увеличивается грудной кифоз, деформируются грудино-ключичные, грудино-реберные сочленения. В последнее время увеличилась частота бессимптомных форм, когда изменения в костях выявляются только при рентгенологическом исследовании.

Для рентгенологических изменений характерен распространенный остеопороз, с равномерной зернистостью, мелконоздреватым «милиарным» рисунком. При его прогрессировании резко истончается кортикальный слой кости, утрачивается рентгенологический рисунок костной структуры, появляются костные кисты, которые, увеличиваясь, деформируют кость, вызывая локальные вздутия, выпячивания (псевдоостеопорозная форма). Встречаются кисты с множественными перемычками (типа «мыльных пузырей»). Такие образования очень напоминают гигантоклеточные опухоли — остеобластомы.

Гистологически выявляется гигантоклеточная или фиброзно-ретикулярная ткань, иногда пропитанная гемосидерином («бурая» опухоль). Вероятность ГПТ всегда нужно иметь в виду при постановке диагноза опухоли. Для его исключения необходимо провести рентгенологическое исследование скелета и определить уровни кальция и ПТГ в сыворотке крови. Может помочь и локализация поражения: при ГПТ процесс обычно развивается в диафизах длинных трубчатых костей, ребрах, нижней челюсти, костях черепа, тогда как обнаружение гигантских клеток в дистальном конце бедренной кости у коленного сустава у 20-30-летних пациентов свидетельствует в пользу остеобластокластомы. В области свода черепа на фоне остеопороза иногда встречаются участки перестройки с пятнистым склерозом («педжетоидного типа»). Характерная локализация патологических переломов — трубчатые кости, ребра, позвонки.

Артропатия при ГПТ является следствием поражения субхондральной кости. Кистовидная перестройка эпифизов напоминает изменения при остеоартрозе. Характерны явления поднадкостничного рассасывания костного вещества, чаще всего в концевых фалангах кистей, реже в области акромиального конца ключицы, верхних краев ребер. Процесс ремодулирования кости приводит к образованию очагов кальциноза в хряще, что является причиной варусных или вальгусных деформаций конечностей. Очень часто при данном заболевании обнаруживаются явления хондрокальциноза (пирофосфатная артропатия), с развитием острых псевдоподагрических приступов.

На рентгенограммах в проекции суставной щели выявляются тени хондрокальциноза, повторяющие контур суставной поверхности кости.

Миопатия развивается у всех больных первичным ГПТ. Клинически она проявляется миалгией, прогрессирующей мышечной слабостью. Больше страдают проксимальные группы мышц, особенно нижних конечностей. Возникают затруднения при ходьбе, при посадке в транспорт, больные спотыкаются, падают. Развивается «утиная походка» и разболтанность в суставах, формируется плоскостопие из-за мышечной релаксации. Явления мышечной гипотонии вызваны снижением нервно-мышечной возбудимости за счет гиперкальциемии. Вследствие резкой слабости больные прикованы к постели иногда еще до появления патологических переломов. Такая симптоматика требует проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, прежде всего с ревматической полимиалгией и дерматомиозитом.

Первичный ГПТ диагностируют в два этапа:

— обнаружение гиперкальциемии (доказанный нормокальциемический ГПТ встречается редко);

— исключение других причин гиперкальциемии, таких как миеломная болезнь, саркоидоз, передозировка витамина D, метастазы злокачественных опухолей и т.д.

В отличие от других состояний, сопровождающихся гиперкальциемией, при первичном ГПТ выявляются высокая концентрация хлоридов и низкий уровень гидрокарбонатов в плазме крови, а также повышенный или нормальный уровень ПТГ. При гиперкальциемиях другого генеза соотношение хлоридов и гидрокарбонатов обратное, а уровень ПТГ всегда снижен.

При нормальном содержании кальция в сыворотке крови у больных ГПТ назначение гидрохлоротиазида в дозе 1 г/сут приводит к повышению уровня кальция, тогда как у здоровых людей этого не происходит. Назначение гидрокортизона (100-200 мг/сут в течение 10 дней) или НПВП не приводит к изменению уровня кальция у больных ГПТ, а при саркоидозе, миеломной болезни, передозировке витамина D, метастазах он уменьшается.

Вторичный ГПТ, который чаще всего развивается на фоне хронической почечной недостаточности, в отличие от первичного, сопровождается пониженным или нормальным уровнем кальция в сыворотке крови. Остеодистрофия в этой ситуации не обязательно ассоциируется с остеопенией. При ренальной остеодистрофии возможно наличие избыточных наложений матрикса, что может быть причиной повышения общей плотности кости. Такой остеосклероз можно встретить в костях таза и позвоночника («изрезанно-вязаный» позвоночник).

При наличии клинических и лабораторных признаков первичного ГПТ, необходим активный поиск аденомы паращитовидных желез с использованием компьютерной томографии, ЯМРТ. Хирургическое удаление опухоли приводит к исчезновению клинических симптомов и обратному развитию костных изменений.

С целью коррекции гиперкальциемии рекомендуется диета с низким содержанием кальция и обильный прием жидкости (3-4 л). Одновременно назначают терапию, направленную на уменьшение всасывания кальция в кишечнике (гидрокортизон в дозе 100-150 мг/сут) и на повышение его фиксации в костной ткани (кальцитонин 5-10 МЕ/кг/сут в/м или 100-200 МЕ/сут интраназально). Возможно применение нетиазидных диуретиков (фуросемид и др.)

При вторичном ГПТ проводят коррекцию минерального обмена. Важное значение имеет контроль уровня фосфата в сыворотке крови и предупреждение как гипер-, так и гипофосфатемии (нормальное содержание фосфора в сыворотке крови составляет в норме 1,21-1,6 ммоль/л). Для профилактики гиперфосфатемии необходимо ограничение потребления фосфора с пищей до 0,8-1,0 г/сут. Дополнительно назначают фосфатсвязывающие препараты, из которых в настоящее время наибольшую популярность приобрели карбонат или ацетат кальция. Лечение проводят под контролем уровня кальция в сыворотке крови. При гиперкальциемии применение этих препаратов следует ограничить.

Для лечения остеодистрофии используют активные метаболиты витамина D3, в частности альфакальцидол (0,07-2,00 мкг/сут). Начинать лечение рекомендуется с минимальных доз, контролируя один раз в неделю уровень кальция и фосфора в сыворотке крови. Дозу препарата можно повышать на 0,25-0,50 мкг/сут до стабилизации биохимических показателей. При достижении оптимальной эффективной дозы рекомендуется контролировать уровень кальция в сыворотке крови каждые 3-5 нед.

При гипокальциемии показано назначение комплексных препаратов, содержащих кальций и активные метаболиты витамина D3 (Кальций D3-Никомед, внутрь по 1 таблетке 2 раза в сутки; Кальцимакс+D и др.). Лечение проводят длительно под контролем уровня кальция в плазме крови.

Акромегалия — относительно редкое заболевание. В его основе лежит повышенный синтез соматотропного гормона (СТГ), как правило, вследствие аденомы гипофиза. СТГ усиливает пролиферацию хряща и кости, наблюдается рост кистей, стоп, нижней челюсти.

В клинической картине выделяют несколько синдромов:

— суставной (акромегалическая остеоартропатия);

— неврологический (височная гемианопсия);

— метаболический (гипергликемия, гиперфосфатемия).

Суставная форма проявляется выраженным остеоартрозом мелких и средних суставов с необычной крепитацией при движениях. На рентгенограммах выявляют выраженные периостальные образования костной ткани, чередующиеся с очагами остеопороза. В отличие от воспалительных артропатий, при внешне деформированных суставах суставные щели не изменены, а иногда могут даже расширяться. При акромегалической артропатии никогда не бывает анкилозов, часто встречается гипермобильность. Увеличение суставных сумок, пролиферация хряща, уплотнение околосуставных тканей может симулировать наличие выпота в суставах. Нередки явления хондрокальциноза. Часто встречается синдром канала запястья.

Характерное поражение позвоночника при акромегалии описывают как спондилез Эрдгейма. Он характеризуется высокорасположенным шейно-грудным кифозом с компенсаторным поясничным лордозом. Болевой синдром, как правило, не выражен, объем движений сохранен. На рентгенограммах — расширение и вогнутость тел позвонков, на профильных снимках выявляется непрерывная полоса по переднему краю позвонков.

Сходные изменения отмечаются при старческом анкилозирующем гиперостозе. Иногда приходится проводить дифференциальную диагностику с болезнью Бехтерева. Диагностика обычно не представляет сложности, учитывая характерный внешний вид таких больных.

Лечение заключается в хирургическом удалении аденомы гипофиза или использовании лучевой терапии. Из медикаментозных средств применяют агонисты дофамина (например бромокриптин). Если удается снизить концентрацию СТГ, то клинические проявления акромегалии, включая изменения в суставах и костях, подвергаются обратному развитию.

1. Балаболкин М.И. Эндокринология.- М.: Универсум Паблишинг, 1998.- С. 367-470.

2. Беневоленская Л.И. Общие принципы профилактики остеопороза и переломов / Третий российский симпозиум по остеопорозу.- СПб., 2000.- С. 58-60.

3. Дзеранова Л.К., Рожинская Л.Я., Марова Е.И. и др. Профилактика остеопороза / Третий российский симпозиум по остеопорозу.- СПб., 2000.- С. 153.

4. Каррей Х.Л. Клиническая ревматология.- М.: Медицина, 1990.

5. Комаров Ф.И. Диагностика и лечение внутренних болезней.- М.: Медицина, 1991.

6. Насонова В.А. Клиническая ревматология.- М.: Медицина, 1999.

7. Heбринк С. Эндокринология / Пер. с англ.- М., 1999.- С. 777-802.

8. Нестор Р. Диагностика ревматических заболеваний.- М.: Бухарест, 1975.

9. Ревелл П.А. Патология кости.- М.: Медицина, 1993.

10. Шуцяну И.Н. Клиника и лечение ревматических заболеваний.- М.: Бухарест, 1988.

11. Apfel S.C., Kessler J.A., Adornato B.T., Litchy W.J., Sanders C., Rask C.A. The NGF Study Group. Recombinant human nerve growth factor in the treatment of diabetic polyneuropathy // Neurology.- 1998.- V. 51.- P. 695-702.

12. Cameron N.E., Cotter M.A. Metabolic and vascular factors in the pathogenesis of diabetic neuropathy // Diabetes.- 1997.- V. 46.- Suppl 2.- S. 31-S 37.

13. Compston J.E., Papapoulos S.E., Blanchard F. Report on osteoporosis in the European Community: Current status and recommendations for the future // Osteoporosis Int.- 1998.- V. 8.- P. 531-534.

14. Genant H.K., Cooper C., Poor G. et al. Interim report and recommendation of the World Health Organization task force for osteoporosis // Osteoporosis Int.- 1999.- V. 10.- P. 259-265.

15. Horrobin D.F. Essential Fatty acids in the management of impaired nerve function in diabetes // Diabetes.- 1997.- V. 46.- Suppl.2.- S.90-S.93.

16. The Diabetes Control and Complication Trial Research Group/ The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy // Ann. Intern. Med.- 1995.- V. 122.- P. 561-568.

Источник: http://www.spinabezboli.ru

Похожие записи: